REAL

Kórházi osztályok gyógyszerosztással összefüggő gyógyszerelési hibáinak közvetlen megfigyelése = Survey of drug dispensing errors in hospital wards

Lám, Judit and Rózsa, Erzsébet and Kis Szölgyémi, Mónika and Belicza, Éva (2011) Kórházi osztályok gyógyszerosztással összefüggő gyógyszerelési hibáinak közvetlen megfigyelése = Survey of drug dispensing errors in hospital wards. Orvosi Hetilap, 152 (35). pp. 1391-1398. ISSN 0030-6002

[img]
Preview
Text
oh.2011.29198.pdf

Download (108kB) | Preview

Abstract

A gyógyszereléssel összefüggő hibák előfordulása igen gyakori. A hozzájáruló tényezők és kockázatok korlátozott ismerete gátolja az eredményes prevenciós stratégiák fejlesztését és kipróbálását. Célkitűzés: Az elrendelt és osztott gyógyszerkészítmények közötti eltérések felmérése és a kockázatok azonosítása a gyógyszerosztás során. Módszer: Prospektív, direkt megfigyeléses vizsgálat két kórházi fekvőbeteg-osztályon. Eredmények: A megfigyelt gyógyszeradagok száma 775, az elrendelt gyógyszeradagoké 806, a maximális hibalehetőségeké 803 volt. A nem megfelelő gyógyszeradagok száma 114, a hibaarány 14,1% volt. Az észlelt hibatípusok közül a nem megfelelő hatóanyag-mennyiség osztása 25,4%-ban, nem felezhető készítmény felezése 24,6%-ban, behozott gyógyszer elmaradt osztása 16,4%-ban, nem az elrendelt hatóanyagú gyógyszer kiadagolása 14,2%-ban fordult elő. A nem megfelelő gyógyszeradagok 87%-át komolyabb következményekkel nem járó csoportba sorolták be, míg a hibák 13%-a minősült potenciálisan súlyosnak. Következtetések: A direkt megfigyeléses módszer alkalmas a kórházi fekvőbeteg-osztályok gyógyszerelési gyakorlatának megismerésére és a kockázatok feltárására. A gyógyszerelés és betegbiztonság javítása érdekében a vizsgálat eredményeit, az azonosított kockázatokat a szerzők továbbgondolásra érdemesnek tartják az ellátói gyakorlatokban. Orv. Hetil., 2011, 152, 1391–1398. | Medication errors occur very frequently. The limited knowledge of contributing factors and risks prevents the development and testing of successful preventive strategies. Objective: To investigate the differences between the ordered and dispensed drugs, and to identify the risks during medication. Methods: Prospective direct observation at two inpatient hospital wards. Results: The number of observed doses was 775 and the number of ordered doses was 806. It was found that from the total opportunities of 803 errors 114 errors occurred in dispensed drugs corresponding to an error rate of 14.1%. Among the different types of errors, the most important errors were: dispensing inappropriate doses (25.4%), unauthorized tablet halving or crushing (24.6%), omission errors (16.4%) and dispensing an active ingredient different from the ordered (14.2%). 87% of drug dispensing errors were considered as errors with minor consequences, while 13% of errors were potentially serious. Conclusions: Direct observation of the drug dispensing procedure appears to be an appropriate method to observe errors in medication of hospital wards. The results of the study and the identified risks are worth to be reconsidered and prevention measures should be applied to everyday health care practice to improve patient safety. Orv. Hetil., 2011, 152, 1391–1398.

Item Type: Article
Additional Information: Együttműködési megállapodás alapján archiválva
Subjects: R Medicine / orvostudomány > R1 Medicine (General) / orvostudomány általában
Depositing User: Violetta Baliga
Date Deposited: 13 Mar 2018 09:56
Last Modified: 18 Jun 2020 14:25
URI: http://real.mtak.hu/id/eprint/77822

Actions (login required)

Edit Item Edit Item