Tévedni valóban emberi dolog? A téves azonosítás hátterében álló általános okok, és a kivédés lehetőségei

Sinka Lászlóné Adamik, Erika and Farkas, Szilvia and Ugrin, Irina and Belicza, Éva (2023) Tévedni valóban emberi dolog? A téves azonosítás hátterében álló általános okok, és a kivédés lehetőségei. IME, 22 (4). pp. 47-55. ISSN 1588-6387

Preview

Text Sinkane_Adamik_47_55.pdf Download (719kB) | Preview

Abstract

A nem várt események egyik formája az egészségügyi ellátás során végzett téves azonosítás eredményeként előforduló betegcsere, leletcsere. Tapasztalatunk szerint a téves azonosítás és az abból eredő problémák sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint amilyen gyakorisággal erről az érintettek jelentést tesznek. A cserék a betegbiztonság szempontjából kiemelt jelentőséggel bírnak a következmények súlyossága miatt, valamint azért, mert egy csere esetén egyszerre akár két beteget is károsodás érhet. Dolgozatunkkal a célunk az volt, hogy a betegcsere és a leletcsere vonatkozásában azonosítsuk a legnagyobb kockázatnak kitett betegcsoportokat, és összegyűjtsük a lehető legtöbb olyan okot, aminek jelentősége lehet a téves azonosításban, valamint azok megelőzési lehetőségeit. A NEVES jelentési rendszer magyar adatbázisába mindössze 3 esetet jelentettek ezen támákban, ez az alacsony esetszám statisztikai elemzést nem tett lehetővé. Hazai gyakorló szakemberek bevonásával szakértői egyeztetéseket folytattunk, áttekintettünk a kapcsolódó legfontosabb szakirodalmakat, és a rendszerezett információk alapján felvázoltuk az oki struktúrát. Meghatároztuk a betegcsere szempontjából kiemelt kockázattal rendelkező csoportokat, összesen 21 ilyen csoportot azonosítottunk. A kutatás eredményeként 10 csoportot alkottunk a betegcseréhez, leletcseréhez vezető általános okokból, ezek a következők: a szabályozás hiányosságai; a munkatársak nem követik a szabályokat; az oktatás hiányosságai; hibás munkafolyamatok; a humánerőforrás problémái; a páciens problémái; a kommunikáció hiányosságai; eszközökkel kapcsolatos problémák; infrastruktúrával kapcsolatos problémák; nem hasznosulnak a korábbi eseményekből szerzett ismeretek/ tapasztalatok. Minden csoporthoz kapcsolódóan ismertetünk megelőzési lehetőségeket az általános ok mögötti gyökérokok függvényében. Kiemelten foglalkozunk a szabályozás témakörével, azon belül is hangsúlyosan az ismeretlen beteg azonosításával, a csere észlelésekor követendő teendőkkel, az adatgyűjtés és a szervezeti kultúra jelentőségével, valamint bemutatunk néhány példát mások működő jógyakorlataiból. | In 2000, a study entitled To Err is Human was pub- lished, which drew attention to patient safety problems and the importance of unexpected events during health- care. One form of unexpected event is the mixing up of patients and medical reports due to the result of mis- identification during health care. According to our expe- rience, misidentification and the resulting problems occur much more often than reported in the aforemen- tioned study. Mixing up of patients and medical reports are of par- ticular importance from the point of view of patient safety due to the severity of their consequences, as well as the fact that in the case of a mix up, up to two patients can be harmed at the same time. With our article, our goal was to identify the patient group most at risk in terms of mixing up of patients and medical reports and to collect as many reasons as possible that may be important in misidentification, and in its prevention. We also considered important to take into account what solutions and best practices exist for prevention and to present them in our article. Until the beginning of the analysis, only 3 cases were reported to the Hungarian database of the NEVES re- porting system. Therefore, this low number of cases did not allow statistical analysis. With the involvement of Hungarian professionals, we held expert consultations, reviewed the most important relevant Hungarian and international literature, and based on the systematized information, outlined the causal structure. We identified 21 groups with high risk from the point of view of mixing up of patients. Among the many reasons uncovered during the re- search, in our article we present in more detail the con- siderations related to regulation and patients with un- known identities. Then we give an overview of the wide- ranging reasons at a system level. As a result of the research, we created 10 groups for the general reasons leading to the mixing up of patients and medical reports, these are as follows: deficiencies in regulation; employees do not follow the rules; deficiencies in education; deficient work processes; human resources problems; the problems related to the pa- tients; communication gaps; problems with devices; infrastructure issues; the knowledge/experience gained from previous events is not used. In connection with each group, we describe prevention options depending on the roots behind the general cause. We deal primarily with the topic of regulation, includ- ing the identification of unknown patients, the actions to be taken when detecting a mixing up, the importance of data collection and organizational culture, and in our article, we also briefly review the actions to be taken in the event of a misidentification and present some examples of good practices.

Actions (login required)

Edit Item