A nemkívánatos események általános okai és kezelési lehetőségei az egészségügyben : Eredmények és tanulságok a hazai NEVES jelentési és tanulórendszerbe érkezett jelentések alapján

Belicza, Éva and Dombrádi, Viktor and Mikesy, Gergely and Sinka Lászlóné Adamik, Erika (2022) A nemkívánatos események általános okai és kezelési lehetőségei az egészségügyben : Eredmények és tanulságok a hazai NEVES jelentési és tanulórendszerbe érkezett jelentések alapján. ORVOSI HETILAP, 163 (6). pp. 236-245. ISSN 0030-6002

Preview

Text 1788-6120-article-p236.pdf Available under License Creative Commons Attribution. Download (308kB) | Preview

Abstract

Bevezetés: Hazánkban 2007-ben indult el a NEVES (NEm Várt ESemények) rendszer, amelybe az eltelt időszakban több mint 26,5 ezer nemkívánatos eseményre vonatkozó jelentés érkezett. A jelentések feldolgozásával hét témakör- ben készültek oki kutatások és ajánlások a feltárt okok megelőzésére. Célkitűzés: Az oki kutatások eredményei alapján a hazai ellátási gyakorlatban meglévő legfontosabb, nemkívánatos eseményhez vezető általános okok azonosítása és ajánlások megfogalmazása a kezelésükre. Módszerek: Témakörönként végeztünk szakirodalmi kutatást a lehetséges okok és kezelési lehetőségek feltárására. Leíró statisztikai elemzéseket alkalmaztunk a jelentések adatai alapján az összefüggések megállapítására, majd Ishikawa-diagrammal kerestük az alapvető okokat. Fókuszcsoportos megbeszélések alapján gyűjtöttünk lehetséges megoldásokat. A munkacsoportok eredményeiből összefoglaló táblázatokat készítettünk. Eredmények: Kilenc fő oki csoport volt meghatározható: a szabályozás, szabálykövetés, a végzett tevékenységek hiá- nyosságai; az eseményekből való tanulás hiánya; az oktatás, a humánerőforrás, a kommunikáció és dokumentálás, il- letve az eszközhasználat, infrastruktúra problémái. A megoldási javaslatok hat csoportba sorolhatók: a szabályozások kialakításával és a gyakorlati alkalmazás elérésével kapcsolatos teendők; az oktatások megszervezése és lebonyolítása; beszerzés a szükségletek alapján; a kommunikáció fejlesztése; tanulás a hibákból, nemkívánatos eseményekből; motivációs eszközök alkalmazása. Következtetés: Az előforduló nemkívánatos események oki szerkezete hasonló mintázatú, ezért az eseményekről szóló információk gyűjtése, elemzése alapján megállapíthatók a legfontosabb kezelendő okok. Az országos szintű elemzé- sek kiinduló pontot jelenthetnek a helyi sajátosságok és fejlesztési irányok azonosítására. A kutatások alapján feltárt működési gyengeségek kiküszöbölésével, kezelésével nemcsak a kutatásba bevont témakörökben, hanem általános- ságban is javulhat a betegellátás biztonsága. Ehhez elkötelezett vezetés, a változtatások meghatározáshoz betegbiztonsági ismeretek és szemlélet, illetve változtatási hajlandóság szükséges.

Actions (login required)

Edit Item